Interdisciplinaridade Neurologia x Dor Orofacial e DTM

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A Disfunção Temporomandibular tem sido frequentemente confundida com dor ou ruídos apenas na região da ATM. Mas na maioria das vezes a DTM não é articular, e sim muscular. Ela atinge principalmente os músculos masseter, pterigoideo lateral e temporal. Nesse último caso é comum os pacientes relatarem que sentem dor de cabeça e às vezes acreditam que sofram de enxaqueca. Por isso o primeiro profissional de saúde que procuram é o Neurologista. E existem várias outras condições clínicas em que o dentista pode auxiliar o Neurologista no diagnóstico e tratamento de seus pacientes.

MIGRÂNEA

O dentista especialista em Dor Orofacial e Disfunção da ATM tem grande importância no diagnóstico e tratamento de muitos casos de cefaleias. Pesquisas científicas mostram a associação entre Disfunção da ATM (DTM) e alguns tipos de dor de cabeça, como a migrânea e a cefaleia tensional^1-5. Inclusive, indivíduos com DTM têm duas vezes mais chances de ter dor de cabeça do que as demais pessoas⁶. Além disso, a maioria das pessoas que sofrem com enxaqueca tem pelo menos um sintoma de DTM⁷ (sendo que alguns dos sintomas mais frequentes são: dor na região das têmporas, dor ou cansaço nos músculos da mastigação, dor ou zumbido no ouvido, limitação de abertura da boca, estalos ao abrir a boca).

A associação entre DTM e cefaleias primárias pode ser explicada pela convergência dos neurônios nociceptivos da face, do crânio e da região cervical nos neurônios do complexo trigeminal, nos quais ocorrem fenômenos de sensibilização central, facilitação e somação de estímulos, fazendo com que a modulação e as respostas reflexas sejam processadas de maneira muito semelhante⁸.

Em pacientes enxaquecosos a DTM pode atuar como fator que perpetua, que agrava ou que dá início às crises de dor de cabeça. De acordo com uma pesquisa publicada no Journal of Orofacial Pain, em pacientes que apresentam DTM associada à enxaqueca, a dor de cabeça só melhora quando ambas as condições são tratadas⁹. Portanto, o tratamento multidisciplinar é essencial para esses pacientes.

NEURALGIA DO TRIGÊMIO

A Neuralgia do Trigêmio é uma das síndromes dolorosas mais associadas a erros de diagnóstico, já que suas características clínicas podem ser similares àquelas das doenças causadas por anormalidades musculoesqueléticas da face e da mastigação em casos de DTM e de outras afecções orofaríngeas, oculares, nasais, cranianas e occipitais. E a maior dificuldade de diagnóstico diferencial é entre neuralgia e odontalgias, já que muitas vezes a zona de gatilho é a região de um ou mais dentes¹⁰.

Pacientes com neuralgia do trigêmeo, mesmo quando estão sob controle medicamentoso, costumam ter dor músculo-esquelética devido à repetição de posturas anti-álgicas e frequentemente desenvolvem dor miofascial com pontos de gatilho na região orofacial¹⁰.

Quando são submetidos à rizotomia para tratamento da neuralgia, os pacientes costumam apresentar comprometimento importante da função mastigatória, com mialgia mastigatória secundária. O tratamento com dentista especialista em Dor Orofacial é fundamental para o sucesso do pós-operatório cirúrgico, principalmente nos primeiros seis meses. O tratamento é realizado com medidas físicas de relaxamento, alongamento e fortalecimento muscular, além de aplicação de laser, TENS e estabilização oclusal, quando necessária.

Portanto, nos casos de Neuralgia do trigêmeo, é importante que o dentista faça parte da equipe multidisciplinar para auxiliar desde o diagnóstico, excluindo a hipótese de dor odontogênica, até o pós-operatório cirúrgico.

DOR FACIAL ATÍPICA

Dor persistente no dente ou na face, e de difícil tratamento; frequentemente os doentes têm alterações psicológicas importantes e o diagnóstico é de exclusão. A dor é no dente e não cessa a despeito do número de tratamentos realizados e até da extração do mesmo. Por isso também foi considerada como dor fantasma. O tratamento desses doentes é complexo e exige esforço interdisciplinar¹⁰.

Por outro lado, algumas doenças bucodentais como pulpites, periodontites traumáticas, mialgias mastigatórias e até tumores podem ser confundidos com Dor facial atípica quando não são prontamente diagnosticadas ou porque se manifestam de modo atípico ou subclínico.

ODONTALGIAS

Dores odontogênicas podem apresentar como característica dor em choque e serem confundidas com Neuralgia do Trigêmio. Dor pulpar, exposição de colos dentários e doença periodontal são condições frequentes que podem ser descritas como dor em choque. O traumatismo oclusal persistente é fator periférico de lesão que pode contribuir para o espalhamento da dor.  E a sensibilização central também pode promover espalhamento da dor nestas patologias dentárias.

As cefaleias secundárias por dor de dente já são contempladas na Classificação Internacional de Cefaleias e Algias Craniofaciais e na Classificação da Associação Internacional para o Estudo da dor.

Historicamente, sempre há perplexidade ao descobrir que uma fortíssima dor de cabeça pode ser causada por um único dente. Melzack e Wall¹¹ destacam, em seu famoso artigo sobre a teoria da interação sensitiva, que um único dente é capaz de ativar todas as regiões do cérebro envolvidas no fenômeno álgico: sensitiva, afetiva, cognitiva e neurovegetativa. Pesquisadores clínicos, como Welden Bell¹², enfatizam que, enquanto houver dor a esclarecer no segmento cefálico, sempre se deve suspeitar de dentes, até prova em contrário.

HERPES ZOSTER TRIGEMINAL

De 10 a 25% dos pacientes com herpes zoster, o acometimento é orofacial. Os sinais prodrômicos na face podem confundir com dor de dente e as manifestações podem ser exclusivas na mucosa oral. Na neuralgia pós-herpética o comprometimento da mucosa oral exige controles periódicos da ação das próteses dentárias móveis sobre a mucosa já que frequentemente estes pacientes desenvolvem lesões bucais devido a alterações de sensibilidade e queixam-se de dor. A dor na musculatura mastigatória é uma comorbidade e um fator perpetuante na dor pós-herpética. Cerca de 80% dos doentes apresentam dor miofascial nos músculos da mastigação e anormalidades na ATM¹³.

Alguns anticonvulsivantes e antidepressivos tricíclicos, associados ou não a neurolépticos, são muito utilizados para o tratamento de dor por desaferentação. Apesar do uso de combinações na terapia medicamentosa, o alívio da dor adequado no idoso é difícil sem a presença de efeitos colaterais. Em virtude disso, é importante incluir opções terapêuticas não medicamentosas no plano de tratamento desses doentes¹⁴.

O dentista especialista em Dor Orofacial pode lançar mão de várias modalidades de tratamento tanto para a mucosa oral, como medicação tópica específica para neuralgia pós-herpética e aplicação de laser, quanto para a musculatura mastigatória, como termoterapia, terapia manual para musculatura, TENS e dispositivos de estabilização oclusal.

Referências bibliográficas

1. Bernhardt O et al. Risk factors for headache including TMD signs and symptoms, and their impact in quality of life. Quintessence Int 2005;36:55–64.
2. Mitrirattanakul S, Merrill RL. Headache impact in patients with orofacial pain. J Am Dent Assoc 2006;137:1267–1274.
3. Glaros AG et al. Headache and temporomandibular disorders: Evidence for diagnostic and behavioral overlap. Cephalalgia 2007;27:542–549.
4. Ballegaard V et al. Are headaches and temporomandibular disorders related? A blinded study. Cephalalgia 2008;28:832–841.
5. Gonçalves DAG et al. Headache and symptoms of temporomandibular disorder: An epidemiological study. Headache 2010;50:231–241.
6. Ciancaglini R. The relationship between headache and symptoms of temporomandibular disorder in the general population. J Dent 2001;29:93–98.
7. Gonçalves DAG et al.Temporomandibular symptoms, migraine and chronic daily headaches in the population. Neurology 2009;73:645–646.
8. Sessle BJ. Acute and chronic craniofacial pain: brainstem mechanisms of nociceptive transmission and neuroplasticity, and their clinical correlates. Crit Rev Oral Biol Med 2000;11:57-91.
9. Gonçalves DAG et al. Treatment of Comorbid Migraine and Temporomandibular Disorders: A Factorial, Double-Blind,Randomized, Placebo-Controlled Study. J Orofac Pain 2013;27:325–335.
10. Siqueira JT et al. Dores orofaciais: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Artes Médicas, 2012.
11. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965; 150: 971-9.
12. Okeson JP. Dores bucofaciais de Bell. 6 ed. São Paulo: Quintessence; 2006.
13. Alvarez FK et al. Evaluation of the sensation in patients with trigeminal post-herpetic neuralgia. J Oral Pathol Med 2007; 36:347-50.
14. Ahmad M, Goucke CR. Management strategies for the treatment of neurophatic pain in the elderly. Drugs Aging 2002; 19: 929-45.

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